Gesundheitsauskunft

Selbstauskunft-Gesundheit

Gesundheitsfragebogen – Brennpunkt Pilates

Lieber Teilnehmer,
die meisten hier vorgenommen Angaben sind freiwillig. Sollte Sie Fragen hier nicht beantworten wollen, gehen Sie in Ihrem Interesse zu Ihrem Hausarzt/Internisten/Sportarzt und lassen sich auf Sporttauglichkeit untersuchen. Insbesondere bei Vorerkrankungen am Herzen, Blutdruckproblemen, und Vorliegen von Risikofaktoren lassen Sie ein Belastungs-EKG anfertigen.

Personendaten: (*)
Name :________________ Vorname : _________________________
PLZ, Ort :________________ Straße + Hs.-Nr. : ___________________
Geb.Dat. : _______________ Größe : ______cm
Gewicht : _______________ Geschlecht : m/w

Schätzen Sie Ihre Leistungsfähigkeit nach Schulnoten ein! (1,2,3,4,5,6)
Allgemeine Alltagsbelastung:
körperliche Alltagsbelastung:
geistiges Fitnesslevel :
Kraft Fitnesslevel :
Beweglichkeit Fitnesslevel :
Ausdauer Fitnesslevel :
Koordination :

Haben Sie Risikofaktoren und Beschwerden? (Unterstreichen Sie Zutreffendes)
Allgemein:
Rauchen Alkohol, Krampfadern, ja/nein
Herzerkrankungen: Schrittmacher, Bypass ja/nein
Kreislauf: Blutdruck (hoch), Blutdruck (niedrig) ja/nein
Wirbelsäule: Halswirbel Beschwerden, Brustwirbel Beschwerden, Lendenwirbel Beschwerden, Bandscheibenvorfall, Skoliose ja/nein
Gelenkbeschwerden: Knie, Hüfte, Schulter ja/nein
Medikamente: (ja/nein)___________________(welche?)_________________________
Sonstiges: Asthma, Diabetes, Schwanger, anderes_____________________________________

Benennen Sie Ihre Trainingsziele! (Unterstreichen Sie Zutreffendes)
Herz-Kreislauf-Training, Muskelstraffung/Kräftigung, Abnehmen, Beweglichkeit verbessern

Wie oft in der Woche möchten Sie trainieren? (Einmal, Zweimal, Dreimal)

Wie sind Sie auf mich aufmerksam geworden. (Internet: Zeitung: Flyer: Empfehlung: )
Z88: anderes: ___________________

Pflichtangaben(*)
Ich bin nach eigener Einschätzung Sport tauglich. (*) Ja / Nein

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Datum: ________________Unterschrift:_____________________________